信息消息

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标准索赔表格

  • 所有因公共方式缺陷导致的人身或财产损失索赔必须在事件发生之日起三十(30)天内根据诉讼时效提出, 马萨诸塞州通则第84章, § 18.  
  • 所有其他基于疏忽的索赔通常必须在事件发生后两年内由波士顿供水和下水道委员会收到, 根据马萨诸塞州侵权索赔法的诉讼时效, M.G.L. 第258章. 提交此表格并不构成为M .的目的而通知波士顿供水和污水处理委员会执行主任.G.L. 第258章第4节.  
  • 波士顿供水和下水道委员会是一个公共机构和它的记录, 包括表格上要求的信息, 是公共记录吗?, 除非另有特别豁免.G.L. 第66章第10条,并且可能需要公开披露.

请注意:

−除本表格外, 请提交任何支持您索赔的额外文件, 包括但不限于照片, 评估, 估计, 医疗费用, 或与申索损失有关的任何收据. BWSC仅在提供此类支持信息时才会审查索赔.

包括或附加任何个人识别信息, 比如社会安全号码, 医疗文件, 医疗保健政策编号, 或其他类似信息.

财产损失索赔:

  •  索赔人必须提供证明损害和声称损失的文件, 例如维修估价, 分项收入, 和照片.
  • 我们鼓励索赔人与他们的保险公司联系.

车辆索偿:

  • 车辆拥有人必须是提交此表格供考虑的索偿人. 如果这次索赔的车辆损坏是由于公共方式的缺陷, 委员会可能会要求提供有关车辆所有权的额外信息.
  • 车辆拥有权证明(例如.g., 车辆登记)须作为车辆损坏申索的证明文件.

代位求偿:

  • 请在“索赔人资料”部分填写投保人姓名和您的档案编号.

−请在此表格上签名并注明日期. BWSC将不接受或处理未签名的索赔表格.

BWSC strives to complete its review of the claim within four to six weeks of its receipt of all relevant information; however, 因重大水或污水事故而提出的索偿, BWSC将及时确认收到所有索赔,并在审查过程中尽最大努力向索赔人提供最新信息. 请理解, 由于涉及重大水或下水道事件的问题的复杂性, 索赔程序将需要超过六周的时间来审查.

申请信息:
如果您提出代位求偿,请将保险公司列为索赔人.
事件信息:
事件目击者
陈述(向保险公司、执法部门等作出的陈述).):
财产损失:
对这次损失向保险公司提出索赔了吗?
车辆损坏:
乘客姓名:
人身伤害索赔:医院/医生/脊医/理疗师
请提供与此索赔有关的任何治疗记录的副本. 如果你提出人身伤害索赔, 你会被要求填写一份医疗保险, 医疗补助和席普延期法案(MMSEA)报告合规性声明.
只有一个文件.
2gb限制.
允许的类型:gif, jpg, png, bmp, pict, txt, html, pdf, docx, pptx, xlsx, xml, mov, mp3, zip.
损害/损失:
附件
请提交任何支持您索赔的额外文件, 包括但不限于照片, 评估, 或未附于本表格其他部分的收据. 任何附件 大于2gb的文件可以通过电子邮件发送到 (电子邮件保护).
只有一个文件.
2gb限制.
允许的类型:pdf, doc, docx.
只有一个文件.
2gb限制.
允许的类型:zip.
签名
此索偿表格必须由索偿人签署.

状态消息

如上所述的索赔人, 我保证在此声明中提供的信息就我所知是准确和真实的.
以上迹象
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